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Malattia Emorroidaria

Quando la malattia emorroidaria diventa sintomatica (frequente sanguinamento anale, dolore, fastidio e prurito anale continuo)  ed il trattamento conservativo non è più sufficente bisogna ricorrere a trattamenti più invasivi.

Il primo approccio proponibile è la legatura emorroidaria. E' una procedura ambulatoriale che prevede il posizionamento di un elastico alla base del gavocciolo emorroidario sanguinante. L'elastico , stringendo la base del gavocciolo ne provoca l'ischemia (mancanza di ossigeno) alla quale segue la necrosi (morte tissutale) e la caduta del gavoggiolo. Se ben eseguita non è dolorosa. La possibile complicanza è un sanguinamento al momento della caduta del gavocciolo.

Di trattamenti chirurgici per la malattia emorroidaria ne esistono molti. Il classico intervento è l'asportazione delle emorroidi prolassate mediante l'Emorroidectomia sec. Milligan Morgan (1937). Di sicuro è l'intervento più eseguito al mondo in parte per i risultati a lungo termine in parte per i costi contenuti dell'intervento. La tecnica che propongo prevede la variante dell'utilizzo di Bisturi bipolare a radiofrequenza  (uno strumento che sostituische il bisturi elettrico e che permette una migliore emostasi ed una riduzione del dolore post-operatorio).

Una alternativa alla classica emorroidectomia è, con le sue tante varianti, la Prolassectomia sec. Longo. In quest'intervento, mediante una suturatrice circolare, si esegue una resezione rettale a tutto spessore, passando attraverso l'ano, che riporta le emorroidi alla loro posizione originaria. Quest'intervento in Italia, Germania e Francia ha avuto negli ultimi 15 anni una grande diffusione, mentre scarso successo ha avuto in USA e in Gran Bretagna. Sicuramente presenta il vantaggio di un dolore post-operatorio molto ridotto rispetto al precedente, tuttavia è gravato di, seppur rare, gravi complicanze come la deiescenza anastomotica (la sutura cede in qualche parte), la fistola retto-vaginale (una comunicazione tra retto e vagina) che richiedono la stomia per essere trattate e l'ematoma pararettale. In più nei mesi successivi all'intervento una percentenuale non irrilevante dei pazienti presenta urgenza defecatoria. 

Un'altro approccio alla malattia emorroidaria, più conservativo rispetto ai precedenti prevede il risollevamento delle emorroidi prolassate e della mucosa rettale (la parte più interna del cilindro rettale) mediante una "pessia" , ovvero una serie di punti verticali che una volta riuniti riportano le emorroidi al di sopra del canale anale. Il vantaggio indiscutibile di questo approccio è che raramente presenta dolore, le complicanze possibili sono minime e facilmente gestibili talvolta conservativamente. Inoltre in caso di recidiva l'intervento può essere riproposto senza difficoltà (a differenza della Prolassectomia sec Longo).Quest'ultimo intervento, oltre alla riproducibilità, le scarse complicanze e la relativa semplicità di esecuzione ha anche l'indiscutibile vantaggio di essere poco oneroso per il sistema sanitario.

Incontinenza Fecale

Da circa 20 anni nel trattamento dell’IF, trova un impiego la neuromodulazione sacrale, già utilizzata in ambito urologico, che si basa sulla elettrostimolazione continua (o intermittente) dei nervi sacrali. La selezione dei pazienti affetti da incontinenza fecale che possono giovarsi di tale metodica è preventivamente effettuata mediante un test di stimolazione sacrale temporaneo o Fase test della durata di circa 1 settimana. L’intervento consiste nel posizionare in prossimità delle radici sacrali, un elettrodo quadripolare per via percutanea, attraverso un forame sacrale (generalmente S3). L’elettrodo è collegato ad un neurostimolatore esterno. L’effetto desiderato è quello di ottenere, sotto stimolazione elettrica, la contrazione massima dei muscoli pelvici e minima di quelli delle gambe. Se la continenza migliora in modo consistente, si procede al collegamento dell’elettrodo al device definitivo che  viene posizionato in una tasca sottocutanea sovraglutea. Una revisione sistematica della letteratura ha mostrato come questa tecnica sia in grado di produrre un miglioramento della continenza nel 75-100% dei casi con scomparsa della sintomatologia nel 41-75% dei casi a fronte di complicanze quasi nulle. Anche i risultati funzionali a lungo termine sono soddisfacenti.

Sindrome da Defecazione Ostruita ed il Prolasso Rettale

La defecazione ostruita, come indica lo stesso nome, è dovuta ad un ostacolo all'uscita (sensazione di tappo) delle feci che non riesce ad essere superato nemmeno con i più intensi sforzi defecatori.Essa è dovuto al fatto che a volte la mucosa del retto si prolassa creando un ostacolo al passaggio delle feci, (ragione degli sforzi per evacuare), altre volte la muscolatura del retto si sfianca creando una sacca che protrude, nelle donne, verso la vagina (e quindi la necessità di "digitare" nella vagina per far passare le feci), altre volte poi, residui di feci rimangono in piccole tasche mucose lasciando la sensazione di dover ancora defecare, oppure di sentire la necessità di andare in bagno più volte. 

La terapia del prolasso rettale che invaginandosi nel canale anale crea il "tappo" durante la defecazione prevede due diversi approcci possibili che lo psecialista sceglie in base alle caratteristiche individuali della malattia.

 

La terapia chirurgica, tuttavia, deve associarsi al trattamento medico della stipsi al fine di ridurre il rischio di recidive postoperatorie. Gli esercizi del pavimento pelvico ed il biofeedback, inoltre, possono essere utili a migliorare la continenza e l’evacuazione dopo l’intervento. Se da un lato è indiscusso che il prolasso totale del retto possa giovarsi unicamente di una cura chirurgica, dall’altro esistono oltre un centinaio di tecniche chirurgiche proposte per guarirlo. La chirurgia del prolasso totale del retto può essere realizzata attraverso due vie di accesso ben distinte, quella addominale laparoscopica e quella perineale.

 

Interventi per via addominale:

1) Resezione anteriore del sigma. Tale intervento consiste nell’asportazione di un tratto di sigma-retto esuberante con rettilineizzazione dei segmenti di sinistra del colon. 


2) Rettopessi. Questo intervento prevede una completa mobilizzazione del retto e la sua fissazione più in alto, alla fascia presacrale, mediante semplici punti di sutura o attraverso l’utilizzo di una protesi sintetica o biologica.


3) Rettopessi con resezione (intervento di Frykman e Goldberg). Tale procedura unisce i vantaggi della resezione a quelli della rettopessi evitando gli svantaggi sulla stipsi tipici della sola rettopessi. Gli ottimi risultati funzionali, rendono l’intervento di rettopessi con resezione la metodica di scelta nei pazienti con storia di stipsi severa.

 

4) Rettopessi ventrale laparoscopica. Esiste una crescente evidenza che la rettopessi ventrale laparoscopica (VRL) sia un trattamento efficace per il prolasso degli organi pelvici e l’ostruita defecazione causata dal rettocele. A  causa delle possibili erosioni da mesh  numerosi autori preferiscono utilizzare una mesh di collagene suino (Permacol ™) che elimina il rischio di decubiti ed erosioni. Negli Stati Uniti ed in Inghilterra questo è l’intervento di scelta per la sindrome da defecazione ostruita ed il prolasso rettale. 

 

 Interventi per via perineale:

 

Le procedure ad oggi più ampiamente utilizzate sono essenzialmente due, l’intervento di Delorme e quello di Altemeier. Il primo consiste in una prolassectomia mucosa con plicatura della tonaca muscolare. L’intervento di Altemeier è invece una resezione di retto e sigma per via perineale che può essere associata ad una plastica del muscolo elevatore dell’ano. Più recentemente sono state introdotte altre 2 tecniche che utilizzano le suturatrici meccaniche:


RESEZIONE RETTALE TRANSANALE CON STAPLER (STARR): Consiste nella resezione transanale del retto distale mediante doppio stapler. E’ indicata in pazienti con prolasso del retto distale e prolasso rettale esterno inferiore ai 3 cm ed è caratterizzata da una breve ospedalizzazione e blando dolore post-operatorio. 

 

RESEZIONE RETTALE TRANSANALE CON STAPLER SEMICIRCOLARE (TRANSTAR): Consiste nella resezione transanale del retto distale con una tecnica che prevede, nella variante descritta da A. Renzi, una prima scomposizione del prolasso con doppia stapler lineare e la successiva resezione delle 2 componenti residue con suturatrice semicircolare.

Fistole perianali

Le fistole perianali sono parte di una malattia che viene definita sepsi perianale. Possono essere definite come dei tragitti, tunnel che l'infezione si scava nel contesto dei tessuti perianali (tessuto adiposo, tessuto sottocutaneo, cute e muscoli sfinteriali). Molto spesso all'origine della malattia c'è un ascesso perianale che a sua volta nella maggior parte dei casi deriva dall'infezione delle ghiandole del canale anale.

La terapia delle fistole perianali è quasi sempre chirurgica. Classicamente quando la fistola è sempilce nel suo decorso e superficiale è possibile eseguire una fistulotomia, cioè l'incisione e messa in comunicazione del tramite fistoloso con l'esterno in modo tale da portarla a guarigione spontanea. Quando il decorso è più profondo e coinvolge i muscoli sfinteriali è necessario ricorrere alla fistulectomia ( asportazione del tramite fistoloso) e al posizionamento di setone (un filo di gomma ) nel contesto dell'ex tragitto fistoloso. Questo setone rimane in posizione fino alla completa guarigione dei tessuti (di solito 1-3 mesi). Successivamente si deve tornare in sala operatoria per la chiusura dei tramiti residui (con vaire tecniche spesso decise direttamente in sala operatoria). 

Recentemente altre tecniche sono state proposte (VAAFT, LIFT) ma mancano ancora le sufficenti prove scientifiche che possano superare in efficacia e prevenzione delle ricadute la tecnica classica.